5% населения страдают заболеваниями печени, и только 5% из них знают об этом. По данным Федеральной службы государственной статистики, в РФ от заболеваний печени ежегодно умирает более 50 тыс. чел. Для разговора, о чем же молчит печень, мы пригласили к нам в студию Пеняеву Эллу Игоревну, врача УЗИ высшей категории, к.м.н.

– Элла Игоревна! Мы знаем, что вы писали диссертацию на тему «УЗИ исследование при опухолевых поражениях печени», поэтому вы, как никто другой, разбираетесь в вопросе. Давайте начнем с того, каковы же основные заболевания печени? Какие причины заболеваний? И почему эта тема настолько актуальна сейчас?

– Добрый день, уважаемые коллеги и пациенты. Действительно тема диагностики и лечения заболеваний печени не теряет своей актуальности. В первую очередь это связано с широким спектром этиологических факторов, приводящих к поражению печени, а во-вторых – с тем, что, долгое время заболевания печени могут протекать скрыто и проявляют себя только на поздних стадиях, при которых прогноз заболевания становится неблагоприятным. К главным этиологическим факторам диффузных болезней печени относятся вирусы гепатита Б и С, токсические воздействия на печень, метаболические факторы, которые приводят к неалкогольной жировой болезни (сейчас ее называют метаболически ассоциированной жировой болезнью печени, НАЖБП), аутоиммунные заболевания, болезни накопления и вторичное поражение на фоне других заболеваний. После внедрения в клиническую практику препаратов прямого противовирусного действия, обеспечивающих полную эрадикацию вирусного пепатита С, а также проведения вакцинации против вирусного гепатита В, соотношение этиологических факторов в структуре заболеваемости диффузными заболеваниями печени меняется. В настоящее время в лидеры постепенно выходит НАЖБП, одним из звеньев патогенеза которой является стеатоз – накопление жира клетками печени (гепатоцитами). Однако стоит отметить, что стеатоз не является специфичным признаком НАЖБП и может встречаться при ряде других заболеваний, например, алкогольной болезни печени, одной из наиболее распространенных форм которой является неалкогольный стеатогепатит. Вне зависимости от этиологического фактора диффузного заболевания печени характеризуются развитием фиброза с возможным прогрессированием до цирроза, развития портальной гипертензии и гепатоцеллюлярного рака. Главнейшими задачами диагностических методов при диффузных заболеваниях печени является выявление патологических изменений на ранних стадиях, когда они потенциально обратимы.

– Каковы симптомы заболеваний печени? Как человеку заподозрить, что с его печенью что-то не так и нужно пройти исследование? Или это нужно делать каждый год в рамках «чекапа» здоровья?

– Наиболее часто симптомами заболеваний печени являются тяжесть и иногда боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов, быстрая утомляемость и ряд других неспецифичных признаков. Однако коварство диффузных заболеваний печени проявляется в том, что большая часть пациентов не наблюдает у себя каких-либо симптомов. В моей практике есть пациенты, которые вплоть до появления асцита на фоне цирроза печени (что является признаком декомпенсации) не отмечали каких-либо симптомов, а это значит, что в течение многих лет процесс протекал скрыто. У большого числа пациентов патологические изменения выявляются при прохождении диспансеризации в БАК или по результатам УЗИ ОБП. Таким образом, ежегодный чекап здоровья позволяет заподозрить патологические изменения раньше, чем появятся симптомы заболевания, особенно это важно у пациентов с уже известными факторами риска развития ДЗП.

– Давайте подробнее поговорим про НАЖБП и то, какие особенности имеет это заболевание. В чем сложность его выявления? К чему приводят последствия?

– Разговаривая с пациентами, можно отметить, что в умах людей укоренилось мнение, что вирусные гепатиты – это серьезно, алкогольный гепатит – это серьезно, а к стеатозу отношение достаточно несерьезное, людям кажется, что жир в печени не приведет к серьезным последствиям. Однако это не так. Клинически НАЖБП подразделяется на стадию НАЖГ и прогрессирующую форму – НАСГ, характеризующуюся наличием воспалительной активности и развитием фиброза печени. Стоит отметить, что стеатозом называется состояние, при котором более 5% печеночных клеток содержат депозиты липидов. В зависимости от их количества гистологически стеатоз подразделяют на легкий – при содержании жира менее 33%, умеренный – от 33 до 66 % – и тяжелый – более 66%. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики стеатоза является исследование биоптата печени, позволяющее оценить наличие воспалительной активности, и МР-спектроскопия. Однако, как мы понимаем, обе эти методики имеют ряд недостатков: биопсия носит инвазивный характер, что делает ее непригодной для динамического наблюдения, а МР-спектроскопия имеет высокую стоимость. Вместе с тем оценка степени выраженности стеатоза крайне важна как для динамической оценки прогрессирования и регресса самого стеатоза, так и прогнозирования развития фиброза. В исследовании 2018 года при определении протонной плотности жировой фракции при МР-спектроскопии было показано, что у пациентов с более выраженным стеатозом чаще наблюдалось прогрессирование фиброза с отношением практически 7:1.

– Какие методы используются при диагностике стеатоза печени? Насколько они эффективны, какие плюсы и минусы имеют?

– Базовое обследование пациентов включает первичный осмотр лечащим врачом-терапевтом, эндокринологом или гастроэнтерологом со сбором анамнеза и оценкой факторов риска, лабораторные методы диагностики, в которых особое внимание уделяется печеночным трансаминазам (АСТ, АЛТ, ГГТ), и ультразвуковое исследование ОБП.

Специфичным признаком стеатоза печени при ультразвуковом исследовании является диффузное повышение эхогенности паренхимы печени в сравнении с паренхимой условно здоровой правой почки с дорзальным затуханием эхосигнала, также выявляется нечеткость сосудистого рисунка. Наличие признаков стеатоза по данным УЗИ при неизменных лабораторных тестах и исключении других этиологий стеатоза является достаточным критерием для постановки диагноза НАЖБП. Доказано, что диагностическая точность УЗИ возрастает по мере нарастания стеатоза, и в зависимости от выраженности УЗ-признаков степень стеатоза может быть субъективно оценена как легкая, умеренная и тяжелая (или 1, 2, 3), что коррелирует с гистологическими степенями стеатоза. Выделение степени выраженности стеатоза по данным УЗИ полезно для проведения динамической оценки, но носит достаточно субъективный характер. Во многом зависит от опыта врача УЗД, настроек УЗ-сканера, варьируется при использовании различного оборудования. Поэтому производителями УЗ-техники предлагаются полуколичественные методы, позволяющие количественно оценить стеатоз, используя паренхиму почки в качестве референсной зоны – это так называемый гепаторенальный индекс. Его использование направлено на объективизацию результатов и возможность динамической оценки. Данный метод демонстрирует достаточно высокие показатели диагностической точности (чувствительность – 92%, специфичность – 85%) в выявлении стеатоза с содержанием жира более 5%. Но он – полуколичественный, а ограничениями данной методики являются состояния после нефрэктомии и заболевания почек, сопровождающиеся изменением эхогенности паренхимы.

При увеличении содержания жира в печени возрастает степень затухания эхосигнала, что при ультразвуковом исследовании выражается в снижении возможностей визуализации печени в дальнем поле сканирования. Этот показатель может быть измерен количественно, именно этот принцип лежит в основе методики стеатометрии. Измерение контролируемого параметра затухания ультразвука (КПЗУ) является более объективным методом оценки наличия и выраженности стеатоза печени и входит в клинические рекомендации 2022 года по НАЖБП у взрослых как дополнительный метод диагностики. Согласно данным рекомендациям, наиболее высокая диагностическая значимость оценки КПЗУ продемонстрирована при определении стеатоза печени первой и третьей степени.

Однако, как мы помним, при традиционном ультразвуковом исследовании невозможна достоверная оценка наличия и выраженности фиброза печени, кроме того, до 20% случаев цирроза печени могут не иметь типичных ультразвуковых признаков. Наличие стеатоза еще больше затрудняет диагностику. Тем временем наличие и стадия фиброза печени при НАЖБП является основным фактором, определяющим прогноз пациента (продолжительности жизни, развития печеночных и сердечно-сосудистых осложнений). Риск неблагоприятных исходов возрастает соответственно стадии фиброза. Поэтому, согласно клиническим рекомендациям, при установлении диагноза НАЖБП дальнейшее обследование должно быть направлено на выявление наличия фиброза.

– Какова роль эластографии в диагностике НАЖБП? Какие преимущества есть у метода?

– Эластография печени является методом неинвазивной диагностики, позволяющим заподозрить наличие фиброза печени на ранних стадиях, когда другие методы визуальной и лабораторной диагностики не могут зарегистрировать данные изменения. Она входит в клинические рекомендации EASL 2021, Министерства Здравоохранения РФ, Американской ассоциации гастроэнтерологов. В клинических рекомендациях Министерства Здравоохранения транзиентная эластография рассматривается в качестве неинвазивного стандарта измерения жесткости печени и косвенной оценки степени фиброза. ARFI-эластография указывается в качестве рекомендованной альтернативы. Основными сложностями при проведении эластометрии у пациентов с НАЖБП является высокая вариабельность пороговых значений жесткости печени для определения стадии фиброза между УЗ-сканерами различных фирм-производителей, поэтому требуется использование пороговых значений рекомендованных производителем УЗ-сканера. Что касается транзиентной эластографии, долгое время к одному из недостатков метода относили необходимость использования различных датчиков в зависимости от возраста и массы тела пациента. В настоящее время появляются методики транзиентной эластографии, при которых отсутствует необходимость замены датчика для пациентов с повышенной массой тела. Также стоит отметить, что влияние самого стеатоза на показатели жесткости печени неоднозначно, ряд авторов указывает на возможное занижение показателей жесткости вследствие затухания акустического импульса в паренхиме печени, другие авторы указывают на завышение жесткости печени у пациентов со стеатозом в отсутствие фиброза печени вследствие наличия воспалительной активности. Наиболее высокая диагностическая точность метода наблюдается при выраженных стадиях фиброза, поэтому ее чаще используют с целью исключения цирроза (прогностическая ценность отрицательного результата в этом случае составляет более 90%).

Американская ассоциация гастроэнтерологов в рекомендациях «Путь клинической помощи для стратификации риска и ведения пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени» 2021 года предлагает следующую схему стратификации риска, определяющую тактику ведения пациентов. После выявления пациентов из группы риска, оценки анамнеза и лабораторных данных производится неинвазивная диагностика фиброза сначала с использованием сывороточных маркеров, а затем – в группе промежуточного риска с использованием эластометрии печени. При этом в качестве пороговых значений для низкого риска предлагаются значения менее 8 кПа, для среднего риска – 8–12 кПа, для высокого риска – более 12 кПа. Проводятся исследования с использованием транзиентной эластографии, однако отмечается, что также могут быть использованы методики ультразвуковой эластографии.

У пациентов при отсутствии признаков прогрессирующего течения НАЖБП проведение эластографии печени рекомендовано с интервалом 1 раз в 2–3 года.

Таким образом, современные методики мультипараметрической ультразвуковой диагностики обеспечивают получение объективной информации о выраженности патологических изменений печени в течение короткого промежутка времени с возможностью динамической оценки.

– Как происходит подготовка к исследованию? Потребуется ли пациенту самостоятельно готовиться к данному исследованию?

– Перед исследованием следует выдержать голодный промежуток не менее 4 часов, избегать физической активности непосредственно перед проведением метода, избегать приема алкоголя не менее недели до проведения исследования, а при хроническом злоупотреблении – и до месяца. Также перед проведением исследования следует оценить уровень трансаминаз, так как их повышение свидетельствует о наличии воспалительной активности и может служить причиной завышения показателей жесткости печени вне зависимости от стадии фиброза.

– Ваше мнение по объективному положению дел в России с заболеваниями печени. ВОЗ заявило о снижении заболеваний печени к 2030 году на 90%, удастся ли достичь этих показателей? Какие перспективы этой резолюции в РФ и в мире в целом?

– Это сложный вопрос, на который невозможно ответить однозначно. Дело в том, что статистика заболеваемости зависит не только от числа заболевших, но и от числа выявленных пациентов. Меры, направленные на снижение заболеваемости и прогрессирования заболеваний печени, такие как внедрение эффективных схем лечения и вакцинопрофилактики вирусных гепатитов, популяризация спорта и здорового образа жизни несомненно должны привести к снижению заболеваемости, однако повышение доступности медицинской помощи, программы диспансеризации населения, появление и более широкое внедрение инновационных методик (таких, как эласто- и стеатометрия) в клиническую практику неизбежно приведут к выявлению большего количества пациентов с изменениями печени. На мой взгляд, сложно ожидать резкого снижения количества диффузных заболеваний печени в структуре общей заболеваемости, однако уже сейчас в моей практике количество пациентов с впервые выявленными заболеваниями печени на запущенной стадии в сравнении, скажем, с 2017–2018 годами существенно сократилось.

– Не так давно ТЭ внесли в стандарт медпомощи взрослым при циррозе и фиброзе печени. Как вы считаете, это поможет в профилактике и ранней диагностики? И что это значит конкретно для врача и лечебно-профилактических учреждений, работающих в рамках ФОМС?

– Да, это определенно поможет в профилактике. Нужно помнить, что эластрография – не методика избранных, поэтому ее необходимо делать всем.

– Что по вашему мнению еще важно доносить до пациентов и врачей, чтобы улучшить ситуацию с заболеваниями печени? Важна своевременная диагностика, изменение образа жизни человека?

– Пациентам нужно помнить, что надо проверяться, даже если их ничего не беспокоит, клиницистам – правильно готовить пациентов и напоминать о важности диагностики, врачам УЗИ – учиться.